成都体育学院大学生医疗保险门诊医疗实施细则

为贯彻落实国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）及四川省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（川办发[2009]27号）文件精神，切实做好我院学生基本医疗保险工作，按照成都市政府办公厅《关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）文件要求，依据《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市政府令155号）精神，结合我院实际情况，特制定本实施细则。 

第一章  组织机构及职责

第一条  由学院主管院领导、附属医院、学生处、计财处、招就处组成 “成都体育学院大学生医保管理工作领导小组”（以下简称领导小组），领导小组下设“成都体育学院大学生医保管理工作办公室”（以下简称医保办公室），办公室地址设在附属医院医保办公室。

第二条  附属医院作为首诊医院，负责大学生门诊及住院的医疗工作；做好与社保机构的网络结算工作；负责参保大学生的信息管理及录入等相关工作；负责参保大学生门诊医疗费管理及报销工作；负责参保大学生住院医疗费结算工作；负责指导和协助参保大学生的门诊特殊疾病申办工作。

第三条  学生处负责大学生参保宣传；参保人员名单确认；就诊卡、医疗卡的领取和发放；低保及一、二级伤残学生的确认，经济困难学生的界定及医疗救助资金申请等工作；负责为参保大学生异地住院提供相关证明。

第四条  计财处负责参保大学生保险费的收取及转帐工作。

第五条  招就处负责新生信息的提供与新生参加医保的宣传动员工作。

第二章  参保范围、资金来源及缴费标准

第六条  在我院接受普通高等学历教育的全日制本科生、研究生、竞技体校、中专生均可自愿参加成都市城镇居民基本医疗保险。

第七条  大学生参加城镇居民基本医疗保险的基金筹措按政府相关政策执行。

第八条  我院大学生参加成都市城镇居民基本医疗保险，按照当年个人年度缴费标准，每年在新学期报到时统一收取个人应缴费用。

第九条  在保险年度途中毕业或退学的，个人本年度缴费部分不予以退费。

第十条  持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为一、二级的残疾大学生入学参保后，应及时向学生处递交一、二级伤残证等相关证明材料。学生处审验后由医保办公室负责将相关材料送教育及民政等部门，经审核、认定、批准后，全额返还参加基本医疗保险时个人一次性缴纳费用。

第十一条  城乡低保家庭的大学生入学参保后，均须每年9月30日前向学生处递交低保证明等相关证明材料，学生处审验后由医保办公室负责将相关材料送教育及民政等部门，经审核、认定、批准后，全额返还个人本年度缴纳费用。未按规定期限及时提供者，则本年度个人年度缴纳部分不予以返还。

第十二条  我院家庭经济困难的大学生参加城镇居民基本保险后，本人可提出申请，由学生处按照相关标准核定，由学院对个人年度缴纳费用给予不低于10元的补助。

第十三条  我院大学生参加成都市城镇居民基本医疗保险办理时间为每年9月。因特殊原因超过筹资期限入学的学生，最迟应在本年度12月20日前办理完参保手续，过期不再办理参保手续。

第十四条  我院参加城镇居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不予补缴，医保期限为当年9月1日至次年的8月31日。超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理手续，保险有效期从参保之日起至次年的8月31日。

第十五条  鼓励我院大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。

第三章  门诊医疗待遇

第十六条  我院参保学生生病就医的定点首诊医院（急诊抢救除外）为成都体育学院附属体育医院。

第十七条  学生在附属医院就诊。普通门诊：大学生在附属医院发生的，符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，由附属医院按60%的比例报销，个人负担40%。一个保险有效期内医疗保险基金为一个大学生支付的门诊费用不超过500元；意外伤害门诊：大学生因意外受伤，发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上的部分按90%报销。一个保险有效期内，医疗保险基金为一个大学生支付的外伤门诊医疗费用最高不超过800元。

第十八条  因附属医院条件限制，参保学生因病情需要进行院外诊治时，须经附属医院医生同意并征得科室主任签字后方可转诊到校外指定定点医院就诊。我院参保学生门诊转院治疗的定点医疗机构为：四川大学华西附一医院、四川省人民医院、三六三医院、四川大学华西附二医院（限妇科）、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、成都中医药大学附属医院(限中医方面)、成都市传染病医院、成都市结核病医院、成都市第四人民医院（限精神病专科）。

第十九条  参保学生在校外转诊治疗时，个人先全额垫付相关费用，门诊费用3个月内凭相关证明到附属医院报销。所发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费按第十七条执行。

第二十条  参保学生因急、垂、危病须就近医院诊治时，于事前或事后及时通知校医院。急救所发生的医疗费用报销，须同时具备医院急诊病情证明、复式处方笺、原始发票等相关资料，经审核后，符合基本医疗保险报销范围的，按第十七条执行。

第二十一条  参保学生因意外伤害所发生的门诊医疗费用，须在医疗结束后3个月内，凭加盖有所在院、校、系及保卫处公章的意外受伤情况说明、附属医院门诊病历、收费票据、复式处方笺、治疗单、检查报告单等到附属医院进行报销。

第二十二条  参保学生门诊特殊疾病的管理和费用结算，按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》政策执行。

第二十三条  参保学生在寒暑假及平时休假离开学校所产生的门诊医药费不予报销。

第五章  医疗费用结算

第二十四条  我院参保学生生病就医在定点首诊医院（成都体育学院附属体育医院）所发生的门诊医疗费用，符合基本医疗保险报销范围的门诊统筹金支付部分由附属医院与医保经办机构结算，学生个人只支付应由个人负担的部分。

第二十五条  参保学生因病情需要，经附属医院同意并转诊到校外定点医院就诊发生的门诊医疗费用，在医疗结束后3个月内凭校医院转诊单、定点医院门诊病历、收费票据、复式处方笺、治疗单、诊断书、检查报告单等到附属医院报销。

第二十六条  参保学生所发生的门（急）诊医疗费用，应按规定时间在当年报销，跨年度的医疗费用不超过次年度2个月。

第二十七条  我院参保大学生医疗费用报销时间为每周二、四，地点为附属医院大学生医保管理办公室，附属医院财务科于每月第二周星期四办理付款工作。

第二十八条  按《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的相关规定，以下情形基本医疗保险不予以支付及报销：

1、在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费（如陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、会诊费、中药代煎费、救护车费、营养伙食费、取暖〈降温〉费、健康体检费、疫苗费、器官移植等、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费等）；

2、除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；

3、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；

4、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费；

5、因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费；

6、第三方责任等引发的非疾病医疗费；

7、在境外和港澳台地区发生的医疗费；

8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围；

9、自行外诊或自购药品所发生的医疗费用；

10、除急救、抢救外未经附属医院转诊到附属医院外就诊的医疗费用。

第六章  附则

第二十九条  参保学生若有个人违规责任，按《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市政府令155号）第二十七条执行。

第三十条  本办法自颁布之日起执行，由医保办公室负责解释。

                                                                                二〇〇九年九月三日